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FORM

問診票フォーム

初診の方は問診票をお送りいただいた後、オンラインカウンセリングをお受けいただきます。（カウンセリングはできるだけノーメイクでお願い致します。詳しくは「初診時の流れ」をご覧ください。）
 
＊ 診察・治療の際は必ずノーメイクでお越しください。

前回と保険証の内容が変わった方は、保険証の写真もメール添付でお送りください。

リジュランカクテルをご希望の方は、より効果を出すために症状に応じて薬剤の詳細な計算が必要ですので、前回の治療から半年以上空いた場合はできるだけ事前に診察をお受け下さい。

 

当院では、的確なお答えのため院長が電話対応を行いますので、診察中は電話に出られません。折り返しは発信専用電話（070-8538-7043）からおかけ致します。尚発信専用電話に折り返しをいただいても繋がりませんので、お電話は患者様専用電話（078-325-2877）にお願い致します。

メールの対応も全て院長が行いますので、診察が立て込んでいる場合はすぐに返信できませんがご了承ください。

診療時間：13:00～18:00
休診日：土曜日

※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。

※最終受付＝終了1時間前（リジュランカクテルは2時間前、部位が多い場合は3時間前）

* は必須項目です。

　記入されないと送信できませんので、* 印の付いた項目は必ずご入力ください。

当院は初めてですか？
性別

※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。

※メール受信設定をされている場合、【info@slca-kobe.jp】からのメールが届くように設定してください。（送信ボタンを押した後、当院からの自動返信メールが返らなければ、当院からのメールを受診できるように設定し直してから再度フォームをご入力ください。）

柴田エイジングケア・美容クリニックからの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか？

※自宅電話番号がない方は携帯番号をもう一度ご記入ください。

こちらからお電話でご連絡を差し上げる場合、クリニック名を出しても宜しいでしょうか？
1．ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください Required

記入例）

  • 1番：表情によらないシワ（法令線）

  • 2番：目の下のクマ（へこみ）

3．顔への注射は抵抗がありますか？
4．痛みには弱いですか？
5．線維芽細胞増殖因子・その他のお薬には抵抗がありますか？
6．次の症状にあてはまる方はチェックしてください
7．化粧品によくかぶれますか？
7.で「はい」と答えた方は、下記もご回答ください
8．局所麻酔のアレルギーはありますか？（歯医者さんの麻酔で気分が悪くなったことはありますか？）
9．傷が残りやすかったり盛り上がる体質 (ケロイド体質) ですか？
10．現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか？
11．タバコは吸われますか？
12．今までに下記の病気にかかったことがありますか Required

※安全に治療をお受けいただくために必要になりますので正確にご回答ください。

  • 子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ（直径）・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いてください。

  • 癌にチェックされた方は、部位・手術歴・転移の有無など詳しく書いてください。

13．現在、妊娠または授乳中ですか？
16．当院以外でお受けになられた治療はありますか？

​

  • 治療名・治療部位（美容手術：正確な部位と手術名、注入治療：正確な部位と注入材料）

  • 正確な治療時期​・クリニック名

  • 効果やトラブルをご記入ください。

送信ありがとうございました

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、

どうぞご安心下さい。

 ご入力ありがとうございました。

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