WEB予約メールフォーム

移転(2019年4月)以降2回目以上のご来院の方はこちらから、移転後初めての方は問診票からご記入ください。 以前問診票を送られた後1年以上開いた方も問診票をご記入ください。

お急ぎの方や翌日にご予約をされたい方はできるだけお電話でご連絡ください。ご予約状況によってはご希望の日時にご予約を承れないことがございます。ご了承くださいませ。

・休診日:学会などで変動します。
・診療時間:12:00~14:00・15:00~19:30

*土日祝の診療を再開しました!

・最終受付=終了1時間前(麻酔を使用する注射治療は1時間半前)

*お子様・ご友人などの同伴はお断りしております。 ご了承くださいませ。

*ご予約キャンセル・変更(ご予約内容の変更含む)をご希望の場合は キャンセル待ちの患者様もおられますので、お早めにご連絡をお願い致します。

*無断キャンセル及び重度なる遅刻やキャンセルがある場合 次回のご予約をお断りさせていただきますので、ご了承くださいませ。

*は必須項目です。記入されないと送信できませんので、*印の付いた項目は必ずご入力ください。

     

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送信ボタンを押した後、当院からの自動返信メールが返らなければ当院からのメールを受診できるように設定し直してから再度フォームをご入力下さい。

※休診日は、ご返信が遅くなることがありますので、ご了承くださいませ。

このフォームは128ビットのSSL暗号化通信に対応しています。 送信内容を第三者に読み取られること無く安心して送信できます。

記入漏れや記入ミスが無いことをご確認の上、送信ボタンを押してください。 システムの関係上、携帯アドレスをご利用の場合は当院からの返信が複数回に分かれる場合がございますが、あらかじめご了承ください。

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