問診票フォーム

・休診日:学会などで変動します。
・診療時間:12:00~14:00・15:00~19:30

*土日・祝日も診療しています!

・最終受付=終了1時間前(麻酔を使用する注射治療は1時間半前)

*は必須項目です。記入されないと送信できませんので、*印の付いた項目は必ずご入力ください。

*お名前(姓・名)
*フリガナ(セイ・メイ)
*当院は初めてですか?
初めて
2回以上
*性別
女性
男性
※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。
*「柴田エイジングケア・美容クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?
封書
メール
受け取らない
*こちらからお電話でご連絡を差し上げる場合、クリニック名を出しても宜しいでしょうか?
はい
いいえ
cm
Kg
*生年月日
元号
明治
大正
昭和
平成
令和
1)ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください。
表情ジワ
目の下のクマ(ふくらみ)
白髪
腰痛
表情によらないシワ
目の下のクマ(色)
薄毛
関節痛
たるみ
脂肪溶解
疲労
老眼
目の下のクマ(へこみ)
くすみ
肩こり
その他
表情ジワ
表情によらないシワ
たるみ
目の下のクマ(へこみ)
目の下のクマ(ふくらみ)
目の下のクマ(色)
脂肪溶解
くすみ
白髪
薄毛
疲労
肩こり
腰痛
関節痛
老眼
その他
記入例)
表情によらないシワ:ほうれい線
脂肪溶解:二の腕
上記ご相談内容の中で時にご相談されたい内容をご回答ください。
1番
2番
3番
*3) 顔への注射は抵抗がありますか?
はい
いいえ
*4) 痛みには弱いですか?
強い
普通
弱い
非常に弱い
*5) プラセンタに抵抗はありますか?
はい
いいえ
*6) 線維芽細胞増殖因子・その他のお薬には抵抗がありますか?
はい
いいえ
7)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。

※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

接触性皮膚炎(ひっかくと腫れたり赤くなりやすい)
アトピー(小さい頃)
疲労
湿疹(時に出る)
赤み(時に出る)
花粉症
喘息
肩こり・腰痛・関節痛
かゆみ(よく出る)
その他
金属アレルギー
日光・紫外線アレルギー
不眠
かゆみ(時に出る)
アトピー
湿疹(よく出る)
冷え性
赤み(よく出る)
接触性皮膚炎(ひっかくと腫れたり赤くなりやすい)
花粉症
金属アレルギー
アトピー
アトピー(小さい頃)
喘息
日光・紫外線アレルギー
湿疹(よく出る)
疲労
肩こり・腰痛・関節痛
不眠
冷え性
湿疹(時に出る)
かゆみ(よく出る)
かゆみ(時に出る)
赤み(よく出る)
赤み(時に出る)
その他

*8) 化粧品によくかぶれますか?
はい
いいえ
9) 局所麻酔のアレルギーはありますか?(歯医者さんの麻酔で気分が悪くなったことはありますか?)
はい
いいえ
*10) 傷が残りやすかったり盛り上がる体質(ケロイド体質)ですか?
はい
いいえ
*11) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?
はい
いいえ
*12) タバコは吸われますか?
はい
いいえ
*13) 今までに下記の病気にかかったことがありますか
はい
いいえ
※13)で「はい」と答えた方は当てはまる項目をチェックしていただき、それぞれの発症時期、治療(手術)時期、現在の状態について詳しくお書き下さい。
※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください

高血圧
C型肝炎
その他
心臓病
エイズ
子宮筋腫
腎臓病
A型肝炎
子宮頸部異型性
糖尿病
B型肝炎
緑内障
心臓病
腎臓病
糖尿病
高血圧
エイズ
A型肝炎
B型肝炎
C型肝炎
子宮筋腫
子宮頸部異型性
緑内障
その他
14) 現在妊娠中ですか?
はい
いいえ
15) 現在授乳中ですか?
はい
いいえ

18) 当院以外でお受けになられた治療はありますか?
美容手術
ダーマローラー
脱脂
ボトックス
ケミカルピーリング
FGF(線維芽細胞増殖因子)注入
ヒアルロン酸注入
金の糸
メソセラピー(脂肪溶解注射)
レーザー治療
PRP(FGFなし)
水光注射
ショッピングスレッド
プラセンタ
PRP(FGF入り)
脂肪注入
スレッドリフト
レチノイン酸
美容手術
FGF(線維芽細胞増殖因子)注入
PRP(FGFなし)
PRP(FGF入り)
ダーマローラー
ヒアルロン酸注入
水光注射
脂肪注入
脱脂
金の糸
ショッピングスレッド
スレッドリフト
ボトックス
メソセラピー(脂肪溶解注射)
プラセンタ
レチノイン酸
ケミカルピーリング
レーザー治療

19) 上の治療はいつ頃・どちらの部位に受けられましたか?また効果やトラブルがありましたか?

治療( 1 )

治療時期( 1 )

治療( 2 )

治療時期( 2 )

治療( 3 )

治療時期( 3 )

治療( 4 )

治療時期( 4 )

治療( 5 )

治療時期( 5 )

治療( 6 )

治療時期( 6 )

治療( 7 )

治療時期( 7 )

治療( 8 )

治療時期( 8 )

治療( 9 )

治療時期( 9 )

治療( 10 )

治療時期( 10 )
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※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。
※ ご入力ありがとうございました。

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