問診票(遠隔地治療用)

・休診日:学会などで変動します。
・診療時間:12:00~14:00・15:00~19:30

*土日・祝日も診療しています!

・最終受付=終了1時間前(麻酔を使用する注射治療は1時間半前)

フォームをご入力される前に必ず下記内容をお確かめください。

 

※ラエンネックP.O.購入時必要事項

初回:「遠隔地治療用問診票」全ての入力
ラエンネックP.O.の同意書遠隔地治療誓約書・保険証のコピー…FAX(078-262-6572)あるいは郵送でお送りください。

2回目以降
◎遠隔地治療用問診票→【体調や内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全て、変化がなければ 必須項目のみご入力ください。】
◎保険証→内容に変更があった場合は保険証のコピーをお送りください。

※パントガール、ペロバーム購入時の必要事項

初回「遠隔地治療用問診票」を全てご入力ください。

2回目以降:体調や髪の状況、内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全てご入力ください。
変化がなければ 必須項目のみご入力ください。

*は必須項目です。記入されないと送信できませんので、*印の付いた項目は必ずご入力ください。

*お名前(姓・名)
*フリガナ(セイ・メイ)
*当院は初めてですか?
初めて
2回以上
*性別
女性
男性
※必ず当院からのメール「info@slca-kobe.jp」のメールを受信できるように設定してください
問診票を送信後に自動返信メールが届かない場合は当院からのメールが届かない場合がございます。
*「柴田エイジングケア・美容クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?
封書
メール
受け取らない
cm
Kg
*生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
お届け指定日時
1) お悩みの内容にチェックしてください。
シミ・そばかす
ニキビ
疲労
更年期障害
その他
くすみ
毛穴
肩こり・腰痛・関節痛
生理痛・生理不順
しわ・小じわ
乾燥
不眠
不妊
たるみ
アトピー・アレルギー
冷え性
薄毛
シミ・そばかす
くすみ
しわ・小じわ
たるみ
ニキビ
毛穴
乾燥
アトピー・アレルギー
疲労
肩こり・腰痛・関節痛
不眠
冷え性
更年期障害
生理痛・生理不順
不妊
薄毛
その他
*2) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?
はい
いいえ
3)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。

※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

接触性皮膚炎(ひっかくと腫 れたり赤くなりやすい)
アトピー(小さい頃)
疲労
湿疹(時に出る)
赤み(時に出る)
花粉症
喘息
肩こり・腰痛・関節痛
かゆみ(よく出る)
その他
金属アレルギー
日光・紫外線アレルギー
不眠
かゆみ(時に出る)
アトピー
湿疹(よく出る)
冷え性
赤み(よく出る)
接触性皮膚炎(ひっかくと腫 れたり赤くなりやすい)
花粉症
金属アレルギー
アトピー
アトピー(小さい頃)
喘息
日光・紫外線アレルギー
湿疹(よく出る)
疲労
肩こり・腰痛・関節痛
不眠
冷え性
湿疹(時に出る)
かゆみ(よく出る)
かゆみ(時に出る)
赤み(よく出る)
赤み(時に出る)
その他
*4) 今までに大きな病気や手術(美容外科手術を含む)をされたことがありますか?(子宮筋腫・子宮癌・乳癌については特に詳しくお書き下さい。
はい
いいえ
*5) タバコは吸われますか?
はい
いいえ
*6) 現在妊娠中ですか?
はい
いいえ
7) 現在ホルモン療法は受けられていますか?

(※ラエンネックP.O.ご希望の方は必ずお答えください。)

はい
いいえ

病名

ラエンネックP.O.ご注文書&問診票

ラエンネックP.O.(プラセンタ内服薬)をご希望されますか?
はい
いいえ

パントガール・ペロバームご注文書&問診票

パントガール(女性用育毛薬)をご希望されますか?
はい
いいえ
ペロバームシャンプー(育毛・白髪用シャンプー)をご希望されますか?
はい
いいえ
ペロバームコンディショナー(育毛コンディショナー)をご希望されますか?
はい
いいえ
ペロバームローション(育毛ローション)をご希望されますか?
はい
いいえ
他の育毛剤を使用したり育毛治療をお受けになられていますか?
はい
いいえ

※上で“はい”と答えられた方は、下の項目について詳しくお書きください。

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。 ※ 商品をお送りする際に診断料金(初診料:2,500円/再診料:1,000円)を別途頂きます。 ※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。 その場合は、問診後にご連絡させていただきます。

※ 尚、別途発送料700円(北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認)および代金引換手数料【1万円未満300円、1万円以上3万円未満400円、3万円以上10万円未満600円、10万円以上30万円未満1000円(税別)】がかかります。

※ ご入力ありがとうございました。

09月 2020
- - 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 - -
10月 2020
- - - - 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
  • は終日休診
  • は午後休診
  • は午前休診